Gabe von Infusionen

@DSS

Auch die Amerikaner (zumindest diejenige nmit denen ich wochenlang eng zusammenarbeitete) sahen das mit i.v. - Zugängen eher als "nice to have - but not really necessary" an, die Norweger ebenfalls. Blutstillung mit Druckverband (in absoluten Ausnahmefällen mit fachgerecht eingesetztem Touriquet), Schmerzbekämpfung mit Fentanyllolly oder MO - Autoinjektor ist das primär Relevante, da wird initial kein Zugang beötigt.

BIG oder EZ-IO sind in Ordnung, bedürfen aber ebenfalls einer Schulung, Erfahrung in der Anwendung und korrekter Indikationsstellung. Die BAT sind zum Teil inzwischen mit EZ-IO gewappnet, die Wengisten haben sie aber im echten Leben angewendet. Auch die Aufnahme der IO - Zugänge in die aktuellen Leitlinien zur CPR wird hieran nicht viel ändern, haben doch viele Notärzte - bei richtiger Indikationsstellung ungerechtfertigte - Skrupel bei der Anwendung. Zur Volumengabe zum Ausgleich kreislaufwirksamer Volumenverluste ist eine EZ-IO oder BIG völlig ungeeignet aufgrund der geringen Durchlaufrate.

BTW : mit Fenta - Lolly brachte sich hier in Bärstadt vor Kurzem Jemand um.... . So viel zur "Anwendersicherheit"... .

Artiranmor

Ich stimme dem besten Arzt der Bundeswehr in vielen, vielen Punkten zu. Ich hab selbst schon zu viel gesehen. Den CFR B der ab Lehrgangsende den gepackten Atomrucksack im Auto spazieren fährt, in der Hoffnung möglichst bald den totalen Autobahncrash zu erleben um dann sein geballtes Wissen an den Mann/ Frau zu bringen.
Was den Einsatz anbelangt kenne ich die Ausbildung Einsatzsanitäter, EEH A und EEH B. Also ich wäre da sehr sehr vorsichtig, bevor ich von medizinisch geschultem "Fachpersonal" rede. Gilt nicht für alle, aber für die Masse.
Basics...Basics und nochmal Basics, dann klappt es auch mit der Nachbarin.

Infusionen? Nach meiner Meinung ein Nice to Have, in den Händen von Laien oder Ersthelfern in den meisten Fällen eher kontraproduktiv. Hierzu gab es einen netten Artikel, ich glaub in der Washington Post über den leidlichen Zusammenhang von Komplikationen bei zu schneller Gabe von Infusionen im Falle eines Volumenmangels bei Betrachtung der Konflikte WW I, WWII, Korea und Vietnam. Mit besserer Technik (Verweilkanüle) und absinken der Hemmschwelle selbige einzusetzen, auch von weniger ausgebildetem Personal, wuchs der Einsatz dieser Option, wobei der Nutzen mit dem Aufwand nicht unbedingt in Verbindung stand/ steht.

Wir haben leider Gottes auch im Gefecht vom Karfreitag erleben müssen, wie Sanitätskräfte aufgrund des Anblickes der Situation, die vor Ort herrschte, für Minuten oder auch längere Zeit handlungsunfähig waren. Ich mache da keinem einen Vorwurf, weil bisher keiner so eine Situation vorher erlebt hatte.

Ich sehe das ähnlich wie Monk.

Nur weil es einfach ist, jemandem ne Nadel in den Arm zu knallen und einen Beutel irgendwas dranzuhängen bedeutet dies noch lange nicht, dass man alle Dinge, die zuvor erfolgen müssen (Diagnose) drauf hat und mit dem fertig wird, was er da anrichtet.
Mein Körper reagiert z.B. sehr heftig auf HAES. Kann jemand als CFR A oder B damit umgehen, wenn mein traumageschädigter Kreislauf komplett absackt, sobald er "Saft" gibt? Wird er überhaupt merken, dass es da einen Zusammenhang gibt, während er selbst schon schwer gestresst ist?

Ein "fertiger" Arzt hat mindestens 5 Jahre studiert, eine mindestens 5 Jahre dauernde fachärztliche Weiterbildung sowie interne klinische Seminare hinter sich gebracht, dazu Praxiserfahrung während seiner Arbeits- und Studienzeit.

Wie wollt ihr das bei einem Eingriff in die Chemie des Körpers in eine Formel pressen, die auch der Hauptgefreite mit Besuch der Hauptschule rafft?

Ein Studium dauert 5 Jahre. Das sechste Jahr ist praktisch. Dann Examen, dann Facharztweiterbildung. Anästhesist ist man nach 5 Jahren.



tac, ich bin was TQs angeht komplett bei Dir. Dort stehen Erfolg (=lebendiger Verwundeter) und Misserfolg (verbluteter Kamerad oder Verwundeter mit nicht rettbarer Extremität) in einem für mich akzeptablen Verhältnis. Aber wenn es darum geht, irgendwelche Flüssigkeiten in den Körper zu jagen, ist für mich eine Grenze überschritten. Es gibt anscheinend schon genug RettAss oder RettSan, die da Probleme haben. Da brauche ich nicht noch den schussfesten HG, der sich am Patienten versucht.

Erstmal zum eigentlichen Thema:
Wenn ich's grad richtig auf dem Schirm hab, dann gibts in den aktuellen TCCC-Guidelines nurnoch HEAS (selbst bei den Verbrennungen). Für mich zuerst auch eher zweifelhaft, hab ich mich da mal mit meinen Docs drüber unterhalte. Die sehen das aber zum Glück auch in dem Zusammenhang der aktuellen Auslandslagen und da macht diese "geringe Auswahl" durchaus Sinn. Schließlich muss man bei sowas nicht nur den Verwundeten betrachten, sondern die gesamte Lage. Dazu gehört dann nunmal auch die Logistik usw. Und dann hat eine Infusionsgabe - eingebettet in einen Algorithmus und auch durch "Laien" - mehr positive als negative Auswirkungen und das sollte alles sein was zählt. Hier bietet sich HAES einfach aufgrund des großen Volumeneffekts an.
Und von allen erhobenen Fingern hier, hat IMMO nur einer eine Daseinsberechtigung: Erst die Blutung stillen, dann Volumen !!!


Zum Thema "Laien":
Als frischer SanFw RettAss hatte ich mal ähnliche Meinungen wie der ein oder andere hier. Ich hab die CFRs auch eher skeptisch beäugt. Je mehr ich mich aber mit der Materie Taktische Verwundetenversorgung beschäftigt habe, desto mehr hat sich diese Meinung geändert. Mittlerweile schau ich sogar hin und wieder mit einem neidischen Blick zu meinen Heereskameraden. Denn dort hat man die Notwendigkeiten gewisser Ausbildungen und Maßnahmen schon lange erkannt. Im ZSanDst ist das eher ein Kampf gegen Windmühlen ... Daher bin ich als SanFw RettAss sogar froh mich im Einsatz auf CFRs und EH-Bs verlassen zu können. Denn selbst wenn der RettAss im Gefecht nicht vor Angst erstarrt wird er bei einer größeren Zahl Verwundeter schnell an seine Grenzen stoßen und dann zählt jede helfende Hand, die dann auch versteht was ich von Ihr will. Aber dafür müssen wir erstmal alle SanFw RettAss des ZSanDst auf das Niveau der Heereskameraden pushen - medizinisch, wie militärisch.

fasty

Mein Fehler!
Warum sich mir das eingeprägt hatte war, das uns im zivilien immerwieder erklärt wurde wie böse HAES doch bei Verbrennungen ist.

Allerdings unter "6. Fluid resuscitation" nur HAES und wie ich finde auch mit einem super Entscheidungsweg:
Radialispuls vorhanden >>> keine Infusion
Radialispuls nicht vorhanden >>> HAES

Es gibt Unterschiede zwischen einem z.B. Profifotografen und einem Amateurfotografen. Ich bin meinetwegen ambitionierter Amateurfotograf, habe aber nicht den Anspruch auf die Bezeichnung eines Profifotografen - weil ich es einfach nicht bin. Genauso ist es im Bereich der präklinischen medizinischen Versorgung und der beruflichen Qualifizierung. Meinetwegen nenne ich EHA/EHB /CFR... Amateursanitäter. Meinetwegen auch ambitionierte Amateursanitäter. Aber selbst Rettungsassistenten haben eine Ausbildungszeit von lediglich 2 Jahren, ein Friseur hat erst nach drei Jahren seinen Gesellenbrief und darf eigenständig arbeiten..... . Das Ausbildungsniveau in der Laienmedizin der Bundeswehr steigt abstrakt, ist aber strukturbedingt NICHT auf dem Niveau der zivilen Rettungsdienste. Der Dienstgrad wie der berufliche Status eines RettAss sagt im Übrigen nichts über die medizinische Qualifikation und Eignung aus (dies trifft AUCH auf den Bundeswehr - Verschnitt eines Notarztes zu). Ich kenne hier äußerst positive Beispiele (Theorie + Praxis) wie auch belehrungsresistente absolute Nieten, die in Regimentern eben ihr Material bewirtschaften und im Einsatz eine riesige Klappe haben mit der außer Rum-tönen nichts substantielles angefangen wird.

Es ist im Übrigen ... unangemessen... gegen mich und hiermit gegen andere gleichwertig oder erkennbar höher qualifizierte (übrigens oft kritische Ansichten teilende) Kollegen polemisierend zu werden, wir sind es die sich sonst was aufreißen um die Fleischreste der Infanterie nach IED - Anschlägen am Leben zu halten und zusammenzuflicken. Wie behaupten nicht ein Virtuose mit dem MG3 zu sein, ein Paganini mit der Panzerfaust, ein Einstein an der Milan - wofür auch. Wenn sich Infanteristen angegriffen fühlen weil man ihnen nicht die fachliche Kompetenz zugesteht eine präklinische medizinische Versorgung auf ärztlichem Niveau durchzuführen ist dies infantil. Jeder hat Bereiche in denen er aufgrund seiner Ausbildung mehr Kenntnisse hat als Andere, ein Forum dient dazu das man im geeigneten Umfang vom gegenseitigen Wissen profitiert. Wenn ich einen "Meister des Leopard - Kampfpanzers 2A6" Fragen stelle zur Handhabung des Waffensystems und Auswahl von Munition, kann ich erwarten das er mir im SINNVOLLEN Rahmen Fragen beantwortet, das Waffensystem ist aber immer im Verbund mit den anderen Komponenten des Kampfpanzers und zu den anvisierten Zielen zu sehen, ohne deren Verständnis ich mit der Kenntnis über die Auswahl von verschiedenen Geschosstypen nichts anfangen kann. Wenn ich in der Folge aufgefordert werde mich erst einmal so mit den Komponenten im Leo2 vertraut zu machen das ich beginne eine Ahnung des Systems zu bekommen, wenn ich vielleicht sogar mal mir habe einen Leo2 vor Ort erklären und demonstrieren lassen, dann macht es vielleicht Sinn mich in tiefere Details einzuführen.

Der Menschliche Körper ist ungleich komplizierter als ein Leopard. Wenn ich zu einem militärischen Thema eine Auskunft benötige, z.B. zu den in IED verwendeten Sprengstofflaboraten wende ich mich an entsprechende Stellen der Militärschiene der BW. Bei medizinischen Fragen sehe ich die Kompetenz im Sanitätsdienst (zumindest in den jüngeren und dynamischeren Teilen, weniger im San Amt, SanAk...) und keineswegs bei Menschen die von Medizin nur bedingt Ahnung haben und die zu stark vereinfachte und reduzierte US - Konzepte kopieren wollen ohne das medizinisch sinnvolle zu betrachten.


Wenn ich als elektrolystfreie Infusionen verwende, z.B. G5, so kann ich mit der massiven Gabe dieser Infusion einen Natriummangel mit einem Hirnödem und dem tödlichen Untergang von Hirngewebe verursachen. Infusionslösungen über 800 mosm reizen aufgrund der hohen Osmolarität der Lösung die Venen die in Folge eine chemisch - irritative Entzündung mit den entsprechenden Folgen bekommen können. Bei Lactat- oder Acetatlösungen gibt es Unterschiede in der CO2 - Produktion mit der der Körper fertig werden muss, die physiologischen Grundlagen hierzu bedürfen aber eines Grundverständnisses. Aufgrund der vielen unterschiedlichen Eigenschaften der unterschiedlichen Lösungen, aufgrund der Nachteile der Plasmaexpnader Hydroxyethlstärke / Gelatine bei der Stillung von Blutungen (das "coating" von Thrombozyten) und der hiermit verbundenen potentiellen Blutungsverstärkung sehe ich den Level CFR / A/B.... als unzureichend für eine differenzierte Volumenersatztherapie an.

Daher erfolgte bereits die Empfehlung pauschal nur Ringer - Acetat - Lösung zu verwenden (dies entspricht einem infanteristischen anwendbaren Algorithmen nach dem Prinzip KISS - KEEP IT SHORT and SIMPLE : EINE Infusionsvariante für ALLES - da gibt es keine Fragen oder Entscheidungsprobleme), hier kann man mit am Wenigsten falsch machen.

Zudem gibt es IMHO keine Studienlage die einen Überlebensvorteil der Patienten mir Gabe von Plasmaexpandern gegenüber der alleinigen Gabe gepufferter Vollelektrolytlösung beweist (z.B. Rate von Patienten die drei Monaten nach Trauma das Krankenhaus lebendig verlassen haben...).

Sollte ein Patient mit haemorrhagischem Schock so viel Blut verloren haben, das nur noch Hyperhaes wirksam wäre ist die Frage der Chance der Überlebbarkeit zu stellen. Entweder ist es möglich den Patienten SCHNELL einer chirurgischen Versorgung oder zumindest der initial stabilisierenden Versorgung durch hochqualifiziertes Personal zuzuführen und so die Chance für das Überleben z.B. innerer Blutungen zu erhöhen. Oder der Weg in den nächsten OP ist zu langwierig, dann kann man ohnehin nichts reißen man erhöht mit Infusionsgabe und dem hierdurch gesteigerten Blutvolumen noch den weiteren Verlust roter Blutkörperchen und von Sauerstoffträgern, so killt man das systemische Sauerstoffangebot ggf. schneller als ohne Infusionstherapie. Daher versuchen erfahrene Notärzte bei präklinisch unstillbaren Blutungen den Blutdruck und die Einfusionszufuhr so gering wie möglich zu halten, gerade so das der Patient ohne Hirnschädigung auskommt. Durch den reduzierten Blutfluss wird zudem die Chance erhöht das es zur spontanen Stillung von Blutungen kommt. Erst wenn die Blutung operativ gestillt wurde oder zumindest akut große Mengen an Erythrozytenkonzentraten / Plasmen verfügbar sind macht es Sinn die Volumengabe wieder zu forcieren. Aus diesem Grunde gilt eben : ein sicher intravenös liegender Gefäßzugang ist schön, im Extremfall aber verzichtbar da er in der Regel keinen Unterschied für den Patienten ausmacht. Wichtiger ist der Schutz vor weiteren Blutverlusten mittels adäquatem Verband und Schmerzstillung sowie wärmeerhaltender Maßnahmen, denn Auskühlung stört die Blutgerinnung und verschlimmert den Blutverlust. Wenn man nun durch die unkontrollierte Gabe von Infusionslösungen dass falsch macht was eben Ärzte vielleicht richtig machen - dann hat man es gut gemeint aber nicht gut gemacht.

in Bezug auf TCC, PHTLS.. sei noch angemerkt, das dies US-Systeme sind die auf ein scoop&Run - System ausgerichtet sind. In Deutschland sind die Erkenntnisse zur präklinischen Notfallmedizin und in der Anästhesie und Intensivmedizin gegenüber den USA in Teilbereichen um vielleicht ein Jahrzehnt voraus, dies beginnt beim Beatmungsmanagement mit druckkontrollierter Beatmung und endet bei der differenzierteren Volumenersatztherapie unter Betrachtung physiologischer Parameter. TCCC, PHTLS sind zudem von US-Chirurgen entworfen die weitaus mechanistischer denken als physiologiorientiertere Anästhesisten. Auf Deutschland bezogen müssten TCCC etc. eigentlich ein wenig abgewandelt werden in Bezug auf hier eher verfügbare physiologischere Standards - bei denen auch HAES... eine Rolle spielen kann. Die Amerikaner lernen allmählich, das die in Deutschland schon seit den 90ern propagierte Gabe von Hydroxyethylstärke .B. in der Variante 6%, 130/0.4 (ähnlich Hextend) schneller Ergebnisse bei der Kreislaufstabilisierung bietet, auch wenn ein Überlebensvorteil bisher strittig ist. Die durch Jill empfohlene Gabe von Ringer - Lactat ist eigentlich nicht zu nachzuvollziehen, zum Einen eben wegen der angesprochenen nachteiligen CO2 - Bilanz, zum Anderen wegen der Verfälschung von Labormessungen - immerhin ist Lactat ein Parameter der den Untergang von Gewebe anzeigen kann und der bei der Gabe von Lactathaltigen Lösungen künstlich erhöht ist und so zu Fehlinterpretationen führen kann, insbesondere wenn die Patienten einer operativen / intensivmedizinischen Therapie bedürfen.

Ich vermute zumindest das medizinischen Amateuren / Assistenzberufen derlei Sachverhalte weniger gegenwärtig sind als eben vielen ärztlichen Kollegen die in relevanten Funktionsbereichen eingesetzt sind.

Ich habe als BAT - Arzt pro KFZ der Patrouilleeeee unter Anderem luftdicht verpackt 2,25l Infusionslösungen (2*Vitafusal, 2*RingerAcetat, 1*Hyperhaes) nebst Systemen, Punktionsausrüstung und einer Packung mit 5*250mg S-Ketamin mitführen lassen. Als Redundanz zum MASCAL - Koffer im BAT - Wagen. Bei Ausfall des BAT-Autos (wie beim zerstörten Yak Karfreitag) geht auch die medizinische Ausrüstung zu guten Teilen flöten, Redundanz ist hier überaus sinnvoll. Im Zweifelsfall aber eben nach ärztlicher Rücksprache. Die CFR im Trupp hatten nach erfolgter Einschätzung ihrer Kompetenz die Erlaubnis Zugänge zu legen und RiAcetat zu verabreichen. Wenn Jemand fragt was für Infusionen sinnvoll seien ist aber der diesbezügliche Bedarf an Ausbildung noch nicht annähernd gedeckt worden um hiermit verantwortungsvoll umzugehen, daher ist eine Aufforderung zu mehr Ausbildung adäquat.



Artiranmor

Dies passt perfekt in das Bild von Überheblichkeit das der ZSanDst gegenüber dem Heer seit Jahren zeigt.
Keiner redet hier von "präklinischer Versorgung auf ärztlichem Niveau", es geht darum mit leicht zu erlernenden Algorithmen und Maßnahmen dijenigen zu retten, "die sterben wenn wir nichts für sie tun".



Daher richten Kameraden wie Serval ihre Fragen ja auch an das Fachpersonal. Ich freu mich jedenfalls jedesmal wenn ich dem ein oder anderen auch mal seinen medizinischen Horizont erweitern kann. Dabei sehe ich es als selbstverständlich an, das jeder selber weiß wann er was anwenden darf (juristisch gesehen).
BTW: Mir scheinen gewisse Teile der SanAk (die die nicht nur in München vertreten sind) mitlerweile jünger und dynamischer als so manch anderer Teil des ZSanDst.




Eine differenzierte Volumentherapie hat IMHO in einem militärischen Szenario auch nichts zu suchen, hier stehen einfach Auftrag und Lage im Vordergrund und nicht die Individualmedizin.



Nichts anderes wird doch versucht mit entsprechenden Guidlines umzusetzen. Nur das hier der Blutdruck nicht genau gemessen wir, sondern der Radialispuls als Anhalt genommen wird.



Einen Vergleich zwischen TCCC, PHTLS (im Übrigen auch zwei völlig verschiedene Paar Schuhe) und einer innerklinischen Versorgng im sicheren Deutschland zu ziehen ist doch sehr weit hergeholt. Egal ob auf der Straße oder in der Wüste, ich habe dort garnicht die Möglichkeiten entsprechende Beatmungsverfahren durchzuführen oder gar Laborwerte zu erheben. Komm doch mal weg mit deinen Gedanken aus dem wohlig warmen und sicheren OP-Saal in Deutschland und überleg dir dann nochmal was Du da geschrieben hast. Wir waren uns eigentlich recht am Anfang des Threads einig, dass wir uns in einer eher "auswärtigen" Rahmenlage bewegen. Dann muss TCCC auch nicht abgewandelt werden, weil ich es garnich auf Deutschland beziehen möchte. Ich glaube keiner hier würde auf die Idee kommen auf einer deutschen LAndstraße nach TCCC zu behandeln. Wie war das noch gleich mit den Äpfeln und den Birnen?



Dann sollten wir absofort die YAKs und Füchse statt mit zwei RettAss lieber mit zwei studierten besetzen ...

@Jill

Wilkommen in der Welt des Bundeswehr-Sanitätsdienstes ...