Nasotracheale Intubation

"... anscheinend hat hier ja nur Jill aktuelle Erfahrung mit dieser Technik. "

Und das dürfte auch einen guten Grund haben.
In Deutschland ist die blinde Nasotracheale Intubation ohne medikamentöse Unterstützung absolut ungebräuchlich!


Wie winz zuvor schon hingewiesen hat - wenn auch mit recht wenigen Worten -, ist der Weg durch die Nase das eine.
Das ist bei einem wachen Patienten relativ gut machbar und grundsätzlich erstmal nichts anderes, als wenn du einen NPA legst.
Sobald du allerdings versuchst, den ET in die Trachea zu bekommen fängt es an, interessant zu werden:

1. Muss der ET erstmal dahin. Wie alles, was blind vorgeschoben wird, "will" der ET meistens gerne Richtung Speiseröhre. (Ich rede jetzt vom Erwachsenen, bei Babys und Kleinkindern verhält sich die Sache etwas anders - von genau diesem Patientenkollektiv sprach Jill auch eingangs.) Selbstverständlich hilft das Hören oder Fühlen des Atemstromes bei der Feststellung, wo die Spitze des ET sich befindet. Das ist aber alles Wurst, wenn man ihn einfach nicht dahin bekommt, wo man ihn letztlich hinhaben will.

2. Muss der ET an den Stimmritzen vorbei und in die Trachea hinein. Als erstes soll der Hustenreflex genau dieses verhindern. Rezeptoren für den Hustenreiz sind nämlich nicht nur in der Schleimhaut der oberen Luftwege, sondern vor allem auch im Kehlkopf, der Luftröhre und den größeren Bronchien vorhanden. Wenn der Hustenreflex nicht aufgrund der Verletzung/Erkrankung oder durch Medikamente aufgehoben ist, wird der Patient nicht wirklich froh mit der Maßnahme. Als zweites kann eine Manipulation an den unteren Luftwegen ein Stimmritzenkrampf auslösen und die Atemwege dicht machen. In den meisten Fällen löst dieser sich zwar mit dem Eintreten der Bewußtlosigkeit wieder - aber eben nicht immer... Also insgesamt hat das Ganze ein sehr hohes Potential, dem Patienten Schaden zuzuführen - und genau dieses Risiko ist nicht hinnehmbar, damit der Medic mal VORSICHTSHALBER was in den Hals stecken kann.


In der amerikanischen Literatur ist die blinde nasotracheale Intubation (BNTI) in einigen Werken beschrieben. In einem Werk ist in der Prozedur vorgesehen, den Patienten mit Hilfe von Mullbinden oder Lederbändern zu fesseln ((1)). Als Indikation wird die Möglichkeit zur bewegungsarmen Intubation bei Wirbelsäulenverletzungen ((1 + 2)) oder der Unmöglichkeit des Mundöffnens als Alternative zur orotrachealen Intubation ((1)). Im PHTLS wird es als eine Maßnahme angesehen, die unter bestimmten Umständen sinnvoll sein kann, bei entsprechender Risikobewertung. Beide Quellen sehen die Indikation nicht zur "vorsorglichen Intubation". ((1 + 2))

Ein weiterer Nebeneffekt ist, dass ich mit dieser Maßnahme dem Patienten die Fähigkeit nehme, mit mir verbal zu kommunizieren - keiner kann sprechen, wenn er einen Tubus in der Trachea hat. Aber vieleicht mag das im lauten Hubschrauber oder in bestimmten Settings (tääktikääl) egal sein...

Also insgesammt meiner Meinung nach eine Maßnahme, die ein in der endotrachealen Intubation sehr erfahrender Arzt/Sani machen kann, wenn bestimmte Bedingungen vorliegen. Das vorsorgliche Legen bei einem wachen Patienten, selbst wenn er mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eintrüben wird sehe ich als nicht gerechtfertigt, auch im Hinblick auf die vorhandenen Alternativen (RSI als vorsorgliche Maßnahme, OTI oder Alternativen beim Eintreten von Schwierigkeiten).


((1)) N.L. Caroline, Emergency Care in the Streets, 5. Edition, o.J., Lippincott Williams & Wilkins, Philladelphia
((2)) NAEMT, PHTLS, 6. Edition, 2007, Mosby Elsevier, St. Louis

Sers,

wie immer eine sehr interessant geführte und vor allem informative Diskussion.

Gruß

Dingo

Hallo Zusammen,

gerne würde ich euch ein wenig über die nasale Intubation aus klinischer Sicht erzählen.

Die nasotracheale Intubation erfolgt wie der Name schon verrät über die Nase des Pat. Wie Shiremono schon im Anfangsposting erwähnte, wird dazu i.d.R. das größere bzw. das besser durchgängige Nasenloch als Eingang für den Tubus gewählt.
Die Intubation kann entweder unter

• laryngoskopischer Sicht
• „Blind“
• fiberoptisch
  

erfolgen. Grundsätzlich ist zu sagen, dass die nasale Intubation etwas schwieriger durchzuführen ist, als die orale Intubation. Als Indikation für die nasale Intubation sind

• Operationen im Mund- u. Rachenbereich sowie
• "schwieriger Atemweg"
• die Langzeitintubation

anzusehen. Wobei der heutige Trend für Langzeitbeatmungs Patienten zur Punktionstracheotomie hingeht. Natürlich gibt es auch Kontraindikationen:

• Schädel-Basis-Frakturen
• Mittelgesichtsfrakturen
• Reanimation
  

Erwähnenswerte Vorteile sind:

• Tubus wird vom Patienten besser toleriert
• Möglichkeit der oralen Flüssigkeitszufuhr
• Effektivere Mundpflege
• Möglichkeit der Parotitisprophylaxe
• Geringe Dislozierungsgefahr durch adäquate Tubusfixierung
  

Nachteile:

• schwierige Technik
• zeitintensiver
• geringerer Tubusdurchmesser
  
• häufig Verletzung der Nasenschleimhaut mit Blutungen
• Bakteriämie möglich, häufig Sinustitiden
• subcutane Tunnelbildung

Vorgehen bei der nasalen Intubation unter laryngoskopischer Sicht

1. Vor der Intubation sollten Vasopressoren eingesprüht werden um eine Abschwellung der Schleimhäute zu erreichen. Dadurch wird die Öffnung größer und die Blutungsgefahr verringert.
2. Tubus und Naseneingang sollten vor Penetration ausreichend mit Gleitgel, beispielsweise Lidocain bestrichen werden, damit sich dieser mit weniger Widerstand und weniger traumatisch vorschieben lässt.
3. Falls möglich sollte das rechten Nasenloch des Patienten bevorzugt werden, da die distale Öffnung des Tubus nach links zeigt, sodass die Conchae (u.a. Sitz des locus kiesselbachi) beim Vorschieben weniger Verletzt werden
4. Es gilt den unteren Nasengang zu wählen, da dieser am größten ist. Bedeutet also praktisch: das das Vorschieben des Tubus parallel zum Gaumendach und nicht (wie schon so oft gesehn) zum Nasenbein erfolgen sollte.
5. Ohne Gewalt den Tubus durch Nasopharynx, über Oropharynx bis in den Hypopharynx vorschieben, bei auftretenden Widerständen, den Kopf ggf. etwas weiter reklinieren
6. Liegt der Tubus sichtbar im Hypopharynx wird in gewohnter Weise mittels Laryngoskop die Epiglottis eingestellt und der Tubus weiter vorgeschoben
7. ggf. zu Schritt 5 die Magill Zange zur Hilfe nehmen

Auch bei äußert gewissenhafter Durchführung ist mit möglichen traumatisch bedingten Blutungen zu rechnen, daher sollte immer ein Absaugsystem bereitstehen.


Vorgehen bei "blinder" Intubationstechnik

Nun zu der angefragten Vorgehensweise von Shiremono.

Blinde Intubationen erfolgen am Besten am spontan atmenden Patienten. Dadurch kann der Tubus unter Kontrolle der Atemgeräusche vorgeschoben werden. Bei einer Wachintubation empfiehlt sich eine anxiolytische Prämedikation, eine LA der Region und eine leichte Sedierung bei der Durchführung.
Wir, in unserem Haus verwenden hierfür einen Mix aus Lidocain Pumpspray, Midazolam, Fentanyl und Clonidin. Desweiteren ist die psychologische Betreuung des Patienten wichtig.

Schritte 1. - 5. siehe oben
Nun kommt die Crux
6. die Lage des Tubus ist mittels der Atemgeräusche des Patienten am Ende des Tubus zu verifizieren. Der Tubus ist langsam vorzuschieben. Sind die Atemgeräusche maximal Laut, gilt es den Tubus unter Inspiration in die Trachea vorzuschieben. Inspiration weil hierunter die Stimmritze maximal weit ist. Fast alle Patienten beginnen hierbei zu husten, somit sollte das Vorschieben zügig erfolgen.
7. liegt der Tubus richtig, so sind klare Atemgeräusche und eine starke Luftströmung zu vernehmen.

Aufgrund der Nicht-Sicht auf den Larynx bietet die Blinde nasale Intubation einige Nachteile/Komplikationen:

• der Tubus gelangt vor die Epiglottis, zwischen Zungenbasis und Larynx, daran zu erkennen, das sich der Hals an dieser Stelle nach außen wölbt
• der Tubus stößt an die vordere Kommissur der Stimmritze, ebenfalls daran zu erkennen, dass sich der Hals an dieser Stelle nach außen wölbt
• der Tubus gelangt in den Ösophagus, landet man in ihm, so verstummt das Atemgeräusch
• der Tubus gelangt in den Sinus piriformis, diese Fehllage ist dadurch gekennzeichnet, dass es ebenfalls eine Beule am Hals gibt und das der Widerstand beim vorschieben des Tubus erheblich erhöht ist.

All diese Fehllagen lassen sich dadurch korrigieren, indem der Tubus etwas zurück gezogen wird, der Kopf ggf. weiter rekliniert wird und dann ein erneuter Versuch unternommen wird.

Ein Paar praktische Tipps:

Es empfiehlt sich den Patienten bei diesem Vorgang mehrmals schlucken zu lassen, um überflüssigen Speichel aus der Region zu entfernen, falls dies möglich ist. Desweiteren, ist ein möglichst weicher Tubus auszuwählen (z.b. Firma Portex) um die Kurve zwischen Hypopharynx und Epiglottis zu meistern.
Als Hilfsmittel zur Positionierung kann auch ein dünner Absaukatheter benutzt werden. Diese sind einfacher vom Handling her.
Wie in den o.g. Schritten 1.-7. wird nun der Katheter in der Trachea platziert. Der Tubus wird dann über den Katheter gestülpt und durch die Nase in die Trachea vorgeschoben. Dies sollte relativ problemlos erfolgen, da der Katheter als Schiene benutzt wird. (Vergleiche: Seldinger Technik oder Cook Katheter)


Die blinde nasale Intubation ist ohne Problem möglich.
In den Händen eines Erfahrenen birgt sie eine hohe Erfolgsrate.
Die Intubation kann bei wachen kooperativen Patienten unter Schleimhaut LA, bei leicht sedierten Personen sowie somnolenten oder komatösen Patienten mit erhaltener Spontanatmung durchgeführt werden.

Ich hoffe, ich konnte etwas Klarheit schaffen und noch ein oder zwei interessante Tipps geben. Bei Fragen einfach melden.

Beste Grüße

Max

P.S.: ENschudligt für den Monster-Beitrag, ich hoffe es ist verständlich

P.P.S.: Dieser Beitrag entstand mit Hilfe des Buches „Die Anästhesiologie“, Springer Verlag

Da gibt es nichts zu entschuldigen, gerne mehr davon - klasse Beitrag

..spitzen Erklärung...

Hallo,
ich bin der Meinung, dass die Nasale Intubation im taktischen Bereich nichts zu suchen hat, denn ich verbrauche für diese Massnahme massig Zeit der "golden hour" und ein größerer Nutzen ist für den Patienten nicht vorhanden.

@Shiremono Es bringt wenig, den Patienten lang und breit mit möglichst komplizierten Techniken am Ort des Geschehens zu versorgen. Verwende doch erstmal alt Bewährtes, auch wenn es "uncool" ist. Was zählt ist das Endergebniss und für eine endgültige Versorgung sind wir nicht zuständig.

Eine solche Aussage finde ich vor dem Hintergrund, dass du weder einen militärischen, noch einen medizinischen bzw. rettungsdienstlichen Background hast ehrlich gesagt etwas gewagt

Und doch habe ich Recht


Edit:
Es ist richtig, dass ich im praktischen Bereich bisher keine Erfahrung sammeln durfte(Gesetze...) allerdings kann ich dir versichern, dass mein theoretisches Wissen dem der anderen in nichts nachsteht.

Es gibt keine "golden hour" wenn allein der Heli schon 45 Minuten reine Flugzeit hat. Kein Verwundeter erreicht innerhalb der golden hour ein Combat Support Hospital, es sei denn sein Konvoi wird direkt vorm Tor zusammengeschossen.
Viel besser noch wenn man nicht in Staatsdiensten unterwegs ist und keine PJs/Flightmedics mit Blackhawks und CAS vorbei kommen.

Umso wichtiger, dass der Patient möglichst schnell der endgültigen Versorgung zugeführt wird, denn nur ein Krankenhaus(oder ähnliches) bewahrt Leben/Lebensqualität. Alles, was den Transport verzögert, ist zu unterlassen.

Wer ist denn wir?

präklinisches Personal

Alles, was ich bis jetzt geschrieben habe, ist korrekt. Also, wo bitte liegt dein Problem? Das ein 17 jähriger auch Recht haben kann?

Traurig, dass du dich hier auf so ein Nivau herablässt. Das zeugt weder von Charakterstärke noch zeigt sich da dein Alter.

Ist es nicht. Du hast es nur irgendwo gelesen oder aus dem zivilen Rettungsdienst gehört. Deswegen glaubst du auch die golden hour hätte irgend eine Bedeutung im remote oder tactical setting.
Ich bin allein in Kapstadt schon mehr als 50 Minuten mit einem Polytrauma unterwegs gewesen (reine Fahrzeit), nicht weil wir es geil fanden sondern weil die Gegebenheiten nunmal so sind. Zu schweigen von Situationen die aufkommen können wenn man als Medic in der Wildniss oder in "hostile environment" unterwegs ist.

Die golden hour hat doch nichts mit der Situation zu tun. Es bedeutet lediglich, dass der Transport so schnell wie möglich zu erfolgen hat, da der Patient nach dieser Stunde deutlich geringere Überlebenschancen hat.

Soll ich mich jetzt zu den Gegebenheiten eines Hinterhalts/Kontakts äußern?

Wenn ich einen Hinterhalt erwarte, ist das ein Grund mehr abzuhauen und mich nicht erst mit einer Intubation aufzuhalten

Ich nehme an, dass du deine Meinung anhand deines theoretischen Wissens gebildet hast. Daher würde ich Dir empfehlen, dieses auf den aktuellen Stand zu bringen. Von deinem Satzbau zu Urteilen, gibst du der nasalen Intubation kein Berechtigungsdarsein in der taktischen Notfallmedizin. Nun sind meine Kenntnisse über den Taktischen Bereich auch sehr schnell erschöpft, aber als "taktischer Nofallmediziner" kann ich dir sagen, dass es durchaus Situationen im deutschen Rettungsdienst gibt, bei denen die nasale Intubation von Vorteil für den Patienten ist.
Definiere doch mal "massig Zeit" Sind das 10 Minuten, 20 Minuten oder doch aber nur Drei Minuten? Dem erfahrenen Notfallmediziner, der klinische Routine besitzt, würde ich schon zu trauen, den Tubus innerhalb 4 Minuten zu versenken. In deinem letzten Satz kann man sehr gut deinen Horrizont erkennen. Grade der Beginn der Rettungskette ist entscheidend für das Out-come des Patienten. Ob jetzt Laien CPR oder sonstige Betreuung. Warum beispielsweise empfehlen große med. Studien wohl die präklinische Hypothermie im Rahmen der CPR? Ob jetzt z.B. Rhino-Chill, Tiefkühlkost oder kalte Infusionen? Warum werden Krankenwagen gebaut, die in ihrem Kofferaufbau ein CCT mit modernster Bilddiagnostik und Lysetherapie beinhalten?
Das Endergebniss zählt, richtig. Aber was bringt es, wenn ich den Patienten jeden Tag in die Blümchen Ecke oder vors Aquarium schiebe?
Grade "WIR" setzten die ersten Weichen. Nein. Das denke ich nicht.
Erst ab dem 18. Lebensjahr hat man erweiterte Rechte und Pflichten.