[Blockierte Grafik: http://www.trauma.org/images/image_library/chest0041.jpg]

Studien haben gezeigt, dass die Häufigste Ursache für eine Polytraumatisierung sind:

• Verkehrsunfälle (55%)
• Arbeits- bzw. Freizeitunfällen (24%),
• Stürzen aus großer Höhe (14%).

Dabei hat das Thoraxtrauma eine wichtige Bedeutung, ca. 10% aller Verunfallten weisen hier Verletzungen auf.
Polytraumatisierte Patienten zeigen sogar 40 bis 66% Häufigkeit einer Thoraxverletzung. In unseren Breitgraden sind vermehrt stumpfe Traumata vorzufinden.
Wobei man in z.B. Afrika oder Südamerika vorallem mit Schuß- und Stichverletzungen konfrontiert ist.

Häufigste Thoraxverletzung mit bis zu 40% angegeben ist der Pneumothorax.
Gefolgt von Hämatothorax, die Kombinierte Form von Hämatopneumothorax, Spannungspneumothorax, Rippen(serien)frakturen und vor allem die Lungenkontusion.
Die Letalität liegt hierbei bei bis zu 40%.
Daher ist der Taktische Notfallmediziner gefordert eine möglichst schnelle und sichere Diagnose zu stellen und eine adäquate Therapie einzuleiten.

In der Klinik ist das Thoraxtrauma relativ einfach durch bildgebende Diagnostik zu verifizieren.
Präklinisch, kann man sich nur auf seine Sinne verlassen.

• Unfallhergang
• Dyspnoe
• Schmerzen
• askultatorisch abgeschwächte oder fehlende Atemgeräusche
• hypersonorem Klopfschall
• Kreislaufinsuffizienz mit gestauten Halsvenen
• Krepitation beim Bodycheck
• steigender Beatmungsdruck

• Dyspnoe,
• thorakle Schmerzen und ein
• auskultatorisch festgestelltes abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch

infolge eines traumatischen Ereigniss, läßt nahezu 99% auf einen Pneumothorax schließen.
Daher sollte die Indikation für invasive Therapiemaßnahmen großzügig gestellt werden. Nach allgemeinem Konsens ist hierfür die Anlage einer Thoraxdrainage die Therapie der Wahl.

Thoraxdrainage

[Blockierte Grafik: http://calvin.med.uni-marburg.de/stpg/ukm/lb/znotmed/fkn_rd/bilder_kkzn/thoraxdrain03.jpg]

Indikation für Thoraxdrainagen können sein:

1. - Spannungspneumothorax
2. - Pneumothorax (traumatisch, spontan, iatrogen)
3. - Hämatothorax
4. - Hämatopneumothorax
5. - Drainagepflichtiger Pleuraerguss
6. - Chylothorax
7. - Maligner Hydrothorax
8. - Pleuraempyem
9. - Postoperativ nach Thoraxeingriffen

Prinzipiell gilt es 2 Arten der Thoraxdrainage zu unterscheiden.

1. Monaldi
2. Bülau

Unterschieden werden beide Varianten durch den

• Zugangsweg
• Indikation und dem
• Lumen der Drainage

Während die Monaldi Drainage im 2. - 3. ICR der Medioklavikularlinie gelegt wird orientiert sich die Bülau Drainage im 4. bis 5. ICR in der der vorderen oder mittleren Axillarlinie platziert.

Monaldi Drainage
[Blockierte Grafik: http://www.trauma.org/images/articles/ndecomp.jpg]

• kleineres Lumen
• 2. - 3. ICR der Medioklavikularlinie
• Indikation durch (Spannungs)Pneumothorax

Bülau Drainage
[Blockierte Grafik: http://www.trauma.org/images/image_library/Chest_Drain.jpg]

• großes Lumen
• 4. bis 5. ICR in der der vorderen oder mittleren Axillarlinie
• Indikation o.g. Punkte 1-9

Für die Entlastungspunktionen wird in der Literatur der ventrale Zugang, sprich Anlage nach Monaldi empfohlen.
Manche Mediziner empfehlen jedoch für die Therapie des Pneumo- bzw. Spannungspneumothorax den ventralen und für einen Hämatothorax den lateralen Zugang, basierend auf den naturwissenschaftlichen Gesetzen, dass sich Luft beim liegenden Patienten ventral, Flüssigkeiten eher dorsal ansammeln.
Ich präferiere, wie viele andere auch generell den lateralen Zugang analog zu den ATLS-Richtlinien.


Eine tatsächliche Überlegenheit für einen der beiden Zugangswege im Rahmen des Thoraxtraumas ist nicht bewiesen



Mögliche Komplikationen bei der Anlage der Thoraxdrainge unabhängig von Lokalisation sind:

• Verletzung von Gefäßen und Organen
• Blutungen
• fehlerhafte Lage
• Spätkomplikationen wie z.B. Empyeme oder Abszesse

Technik

Im wesentlichen gibt es zwei Techniken.
Standardverfahren bei uns im Haus ist die Minithorakotomie. Hierzu wird eine horizontal verlaufender Schnitt am Oberrand der Rippe durchgeführt.
Oberrand deswegen, weil am Unterrand der Rippe Gefäße & Nerven verlaufen und man die Gefahr der Verletzung minimieren möchte:

[Blockierte Grafik: http://salerno.uni-muenster.de/data/bl/sobotta/pics_big/0820.jpg]

Nach der Hautinzision wird das Unterhautfettgewebe und der Muskel stumpf auf Seite präperiert. Dies kann man entweder mit seinem Finger, einer Schere oder einer Klemme durchführen. Dabei ist zu beachten, das weder Schere noch Klemme geschlossen werden und nur mit deren stumpfen Rücken gearbeitet wird.
Ist man am parietale Pleurablatt angekommen, so wird dieses ebenfalls mit dem Finger durchstoßen und die Pleurahöhle ausgetastet.
Anschließend wird die Drainage, vorzugsweise mit dem Finger, möglich aber auch mit einer Klemmer oder dem Trokar, in den Thorax eingeführt, fixiert und durch eine Tabaksbeutelnaht am Patienten befestigt.

Die zweite Technik ist die Punktion des Thorax mittels eines Trokar.
Mittels eines vorne angespitzten Metalltrokars, wird ohne vorherigen Hautschnitt, direkt durch die Haut penetriert. Auch hierbei sollte der Oberrand der Rippe gewählt werden. Der Trokar fungiert als Führungsstab und wird in die Pleurahöhle vorgeschoben. Nach Positionierung wird der Trokar entfernt, die Drainage fixiert und wie oben beschrieben angenäht.
Allerdings ist die zweite Technik nicht mehr Up-to-Date da sie ein hohes Verletzungsrisiko mit sich bringt. Lungenpunktion, Punktion des Herzens oder großer Blutgefäße sind möglich.

Prinzipiell sollte man sich immer im „triangel of safety" befinden
[Blockierte Grafik: http://1.bp.blogspot.com/_jaNJJccrKrI/SOq_16yR5BI/AAAAAAAAAEE/edXc0JMuT98/s320/tos.jpg]

Dies wird auch in einschlägigen Literaturen empfohlen.
"Argumente hierfür sind weitere Zwischenrippenräume, geringeres Blutungsrisiko und geringere Verletzungsgefahr der weiblichen Brustdrüse und der Pectoralismuskulatur. Des Weiteren wird die dickere Gewebeschicht, die bei der Präparation des ventralen Zugangs durchdrungen werden muss, angeführt. Schlussendlich soll für den Patienten das kosmetische Ergebnis besser und der Komfort größer sein. Außerdem kann die Drainage sowohl ventrokranial als auch dorsokaudal platziert werden."


Zur Entlastungspunktion möchte ich kurz eine Textzeile aus einer Studie der AGNNW zitieren:

"Einzig und allein die Punktion mittels großlumiger Kanülen, vor allem im Rahmen der präklinischen Versorgung von Traumapatienten, muss in diesem Zusammenhang noch als akzeptierte Alternative zu einer Versorgung mit Thoraxdrainage erwähnt werden. Die ATLS-Richtlinien empfehlen sogar, bei präklinischem Verdacht auf das Vorliegen eines Spannungspneumothorax, die primäre Entlastung der Pleurahöhle mittels Punktion des Thorax durch eine großlumigen Venenverweilkanüle als lebensrettende Maßnahme durchzuführen. Diese sollte dabei in Monaldi - Position erfolgen. In Studien konnte gezeigt werden, dass bei Anwendung dieser Punktionstechnik die Erfolgsraten im Rahmen der Therapie eines Pneumothorax bzw. Spannungspneumothorax ähnlich hoch sind, wie bei der Anwendung einer Thoraxdrainage. Als Vorteile sind eine sehr geringe Komplikationsrate bei gleichzeitig höherem Patientenkomfort zu nennen. ....im Anschluss an eine Entlastungspunktion mittels Kanüle, ist in jedem Fall eine definitive Versorgung mit Anlage einer Thoraxdrainage durchzuführen"



Beste Grüße

Max





Dieser Beitrag entstand mithilfe des Springer Verlags und der AGNNW.

Eine schönere Ergänzung hätte ich nicht machen können

Shiremono schrieb:

Ich habe gelernt die Hautinzision auf Höhe 6./7. Rippe bis auf den Knochen herunter zu schneiden, dann mit dem Finger bis zum 5. IC zu tasten. Durchstoßen des Rippenfells und weiten des Durchgang mittels großer Klemme, dann Klemme gegen Finger austauschen und 360° sweep.
Die Drainage wird dann mit einer Klemme am Finger entlang in die Pleurahöhle geschoben und mit der Tabaksbeutelnaht gesichert.
Mit einer angeschlossenen Suction Easy von NAR o.ä. solange pumpen bis alles mögliche an Blut/Luft aus der Pleurahöhle abgesaugt wurde und (im Falle der NAR Suction Easy) der Pumpball sich nicht mehr aufbläst.
Eine Verbesserung des Patienten sollte danach augenscheinlich sein, sowohl was respiratory effort als auch stats angeht.

Bei der 6. - 7. Rippe, wärst du doch aber schon ziemlich weit unten?!
Ich habe es so gelernt, sich immer die Mamille als Referenzpunkt zu nehmen und über sie niemals hinauszugehen. Siehe "triangle of safety".
In der Praxis kann ich auch nicht genau sagen, welchen ICR ich genau nehme. Wie beschrieben, orientiere ich mich innerhalb des Dreiecks ob ich dann im 4., 3. oder 5. ICR lande ist meiner Meinung nach primär egal. Notfalls, kann ich ja auch noch die Drainage nach cranial, proximal oder ventral leiten.
Die Pleura parietalis mittels Klemme zu penetrieren wäre mir zu heikl, ich machs mit dem Finger. Allerdings kann ich nur aus anästhesiologischer Sicht sprechen.
Die Chirurgen mögen das vielleicht anders sehen

OT: Wie bringt sich ein Chirurg um? Er stürtzt sich von seinem Ego.

Shiremono schrieb:

Grund für den schrägen Kanal zwischen Hautinzision und Punktur des Rippenfells soll eine bessere Abdichtung sein.

Positiv, kann ich nur bestätigen.


Meine praktischen Erfahrungen zeigen, dass man manchmal sowieso mehrmals punktieren muss.

Shiremono schrieb:

Zitat


Die Pleura parietalis mittels Klemme zu penetrieren wäre mir zu heikl

Shiremono schrieb:

Im Sinne von unabsichtlicher Schädigung des Lungenflügels oder auch zusätzlichen anderen Gründen?
Mit dem Finger habe ichs nie versucht.

Ja, richtig. Mit dem Finger muss man halt etwas popeln und unter umständen etwas mehr Kraft aufwenden.
Mit einer Klemme oder sogar Schere wäre mir persönlich die Gefahr zu groß, Gewebe zu verletzen welches es nicht zu punktieren gilt. Lunge, Leber, Diaphragma etc ...

Wie gesagt, Chirurgen....

Mit der Klemme ist es halt einfacher, speziell da man mit ihr den Durchgang erweitern kann indem man sie spreizt.

So mache ich das auch, erst den Durchgang mit der Klemme oder Schere stumpf präparieren und dann mit dem Finger die Pleura durchstoßen.

Schaust du hier