TCCC 8/2011 Guidelines auf deutsch

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    • @ Shepherd 73:
      Das Beschriften der Stirn wird in den aktuellen TCCC-Guidelines so beschrieben bzw. empfohlen. Damit ist zumindest unübersehbar, dass irgendwo ein Tourniquet sein muss. Ansonsten gibt es auf dem aktuellen C.A.T. ja das Feld, wo die Uhrzeit eingetragen werden soll.
      [Blockierte Grafik: http://img7.myimg.de/CAT74969_thumb.jpg]

      @ Johannes.k.b:
      Gern geschehen. Habe bei der Übersetzung gleich ein paar Übersetzungsfehler aus der letzten deutschen Version korrigiert ;)

      Nun zur Transexamsäure (TXA): hierbei handelt es sich um ein Anti-Hyperfibrinolytikum.
      Bei jeder Fibrinpolymerisation bzw. der physiologischen Clotbildung aus Blutplättchen, Fibrin und weiteren Gerinnungsfaktoren nach Verletzung der Gefäßwand, kommt es zeitgleich auch schon zum Beginn der Fibrinolyse, also zum "Auflösen des Clots". Allerdings findet diese Auflösung (Fibrinolyse) über Stunden statt (in der Regel 24-48 Stunden).
      Bei der Hyperfibrinolyse hingegen erfolgt die Auflösung des Clots (Gerinnsels) sofort (innerhalb von 15 bis 45 Minuten), so dass es zu keiner funktionierenden Gerinnselbildung kommen kann. Die defekte Gefäßwand wird somit nicht wieder funktionell verschlossen und es blutet weiter.
      Die Tranexamsäure hingegen verhindert die überschnelle Auflösung des Clots! Der Defekt in der Gefäßwand kann von den Blutplättchen und dem Fibrin verschlossen werden und es blutet nicht mehr.
      Somit hat die Gabe von Tranexamsäure primär mal nichts mit der Bluttransfusion zu tun.
      Mittlerweile wird empfohlen, 1-2g Tranexamsäure bei einem Polytrauma so früh wie möglich zu verabreichen (mindestens jedoch innerhalb der ersten 3 Stunden), um einer Hyperfibrinolyse entgegen zu wirken.
      Für TXA gibt es bei dieser Indikation, blutendes Polytrauma, keine Kontraindikation und der Preis ist moderat (ca. 8 € pro Gramm TXA).
      Auch im zivilen Rettungsdienst findet die TXA gerade ihren Weg in das NEF bzw. den RTW, um diese bereits direkt am Unfallort zu geben.

      [quelle]
      Dt. Ärzteblatt - Tranexamsäure senkt Sterblichkeit (16. Juni 2010)
      Trauma-associated hyperfibrinolysis, Hämostaseologie, Issue 1 2012, Pages 22-27
      "Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised,placebo-controlled trial", The Lancet, Volume 376, Issue 9734, Pages 23 - 32, 3 July 2010
      "The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial", The Lancet, Volume 377, Issue 9771, Pages 1096 - 1101.e2, 26 March 2011
      "Early administration of tranexamic acid in trauma patients", The Lancet, Volume 378, Issue 9785, Pages 27 - 28, 2 July 2011
      "Hyperfibrinolyse bei traumatischer Massivblutung", Herbert Schöchl, Csilla Jámbor, Intensiv- und Notfallmedizin, Wiener Klinisches Magazin 1/2009
      Fachinformation Cyklokapron (Tranexamsäure)

      Siehe auch vier Artikel in der Zeitung "Die Welt":
      Eine einfache Injektion könnte Leben retten, Welt Online, 15.06.2010
      Wissen kompakt - Medikament schützt vor Verbluten, Die Welt kompakt, 19.01.2011
      Dieses Medikament könnte 100 000 Leben retten, Die Welt, 16.12.2011
      Billige Arznei könnte 100.000 Todesfälle verhindern, Welt Online, 16.12.2011
      [/quelle]

    • Hi Doc
      Ich bin ja an sich eher so der stillere Mitleser, aber bei TXA werde ich dann doch mal aktiv weil neugierig:
      Begünstigt TXA denn dann nicht (as logischen Umkehrschluss) die Bildung von Clots und Gerinseln an Orten wo man die eben genau nicht haben möchte?
      Gerade bei großen traumatischen Ereignissen haben doch etliche Koagelchen die gute Chance in die Blutbahn zu gelangen und Hirn, Herz und Lunge zu besuchen. Ist das Risiko nicht sehr hoch?
      ...wo die Neurosen wuchern will ich Landschaftsgärtner sein.

    • Die Emboliegefahr besteht grundsätzlich schon, ist aber in der Abwägung zum Blutverlust bzw. der Kompensation winziger innerer Blutungen nach exposure to blast vernachlässigbar.

      Sollte man aber im Hinterkopf behalten, speziell wenn hemostatic agents zum Einsatz kommen. Woundstat (wenn ich mich recht erinnere) wird wegen der hohen Emboliegefahr zum Beispiel nicht mehr genutzt.

    • Woundstat:


      WoundStat Update




      27 December, 2008


      After
      only recently announcing that Z-Medica’s Combat Gauze, and another
      hemostatic product called WoundStat were the new standard for Tactical
      Combat Casualty Care, the Army has pulled one of them following the 2008
      Special Operations Medical Association conference.
      WoundStat was
      found to have a severe risk of causing occlusive thrombosis (clotting
      leading to blockage), deeper inside the body than simply at the wound
      site. The Army has issued directives for all WoundStat to be turned in,
      and it’s use to be discontinued pending further testing.

      I’ll post two bits that were passed along to me via email regarding this.
      First, the FRAGO that went out regarding discontinuation of WoundStat:


      FROM
      CDRUSAMMA FT DETRICK MD//MCMR-MMO-SO//
      ***PRIORITY***MESSAGE NOT RELEASED

      ****************UNCLASSIFIED****************

      SUBJ: T0B-1218-002
      NEW SOLDIER HEMOSTATIC DRESSINS / WOUNDSTAT / MEDICAL INFORMATION

      REFERENCE: ALARACT 239/2008, NEW SOLDIER HEMOSTATIC DRESSINGS

      1. THIS FRAGO DIRECTS TEMPORARY CESSATION OF USE OF WOUNDSTAT™ (WS) BY 68W
      COMBAT MEDICS AND ALL OTHER PROVIDERS DUE TO NEWLY IDENTIFIED SAFETY CONCERNS
      ABOUT THIS PRODUCT, PENDING FURTHER EVALUATION.

      2. WOUNDSTAT™ WILL BE TURNED IN TO THE MEDICAL SUPPLY SYSTEM IMMEDIATELY.
      UNIT SUPPLY PERSONNEL WILL TURN -IN WOUNDSTAT™ TO THEIR SUPPORTING MEDICAL
      SUPPLY SUPPORT ACTIVITY (SSA). THE ARMY MEDICAL SSA WILL REVIEW TRANSACTION
      REGISTERS AND COMPLETE 100% CONTACT WITH UNITS ISSUED WS TO ENSURE TURN-IN
      OF PRODUCT. ARCENT WILL SUBMIT THE TOTAL NUMBER OF WS ISSUED AND COLLECTED
      TO OTSG. THE ARMY MEDICAL SSA WILL HOLD WS UNTIL FURTHER NOTICE OR UNTIL DISPOSITION
      INSTRUCTIONS ARE RECEIVED FROM OTSG.

      3. DATA FROM THE US ARMY INSTITUTE OF SURGICAL RESEARCH (USAISR) SHOW THAT
      WS IS ASSOCIATED WITH A HIGH INCIDENCE OF BLOOD VESSEL THROMBOSIS AND DAMAGE
      TO THE VESSEL WALL. COMBAT GAUZE AND PLAIN KERLIX WERE NOT ASSOCIATED WITH
      SIMILAR FINDINGS. USE OF COMBAT GAUZE IS SAFE, ACCORDING TO CURRENT STUDIES,
      AND DISTRIBUTION AND USE SHOULD CONTINUE.

      4. MEDICAL PERSONNEL MUST LOCATE AND EXAMINE ALL CASUALTIES PREVIOUSLY TREATED
      WITH WS TO VERIFY ADEQUATE LIMB PERFUSION, IF WS WAS USED TO TREAT EXTREMITY
      WOUNDS.

      5. EXPIRATION DATE CANNOT BE DETERMINED.

      And, an email originating from Frank Butler (whose name should be immediately familiar if you’ve been doing your homework):


      —–Original Message—–
      From: Butler, Frank K., CTR XXXXXXXXXXXXXXX@med.navy.mil]
      Sent: Wednesday, December 24, 2008 12:35 PM
      Subject: WoundStat Message
      Forwarded FYI.

      The attached message reflects safety concerns about WoundStat presented by
      Dr. Bijan Kheirabadi from the U.S. Army Institute of Surgical Research at
      the recent Special Operations Medical Association conference.

      Dr. Kheirabadi observed that 7 of 8 animals on whom WoundStat was used in a
      carotid artery bleeding model developed occlusive thrombosis and had no
      blood flow 2 hours after suturing of the wound.

      The implications of this study for both WoundStat and hemostatic agent
      testing in general are currently under review.

      Note that WoundStat currently serves as the “Last Resort” of medics’ options
      to stop life-threatening external hemorrhage. TCCC guidelines call for
      tourniquets, Combat Gauze, and WoundStat in that order. When used
      appropriately, WoundStat is the medic’s last intervention to stop a casualty
      from bleeding to death from external hemorrhage in a location not amenable
      to tourniquet use.

      V/R -

      Frank

      Frank K. Butler, Jr. M.D.
      CAPT MC USN (RET)
      Chairman
      Committee on Tactical Combat Casualty Care

    • Korrekt!

      WoundStat:
      "In einer Studie, in der die durchtrennten Arterien nach Blutstillung reanastomosiert wurden, kam es in 7 von 8 Fällen zu einem arteriellen Verschluss der Arterie. Die histologischen Veränderungen an der Gefäßwand zeigten endotheliale und transmurale Schädigungen. Das beschriebene hohe thomboembolische Risiko wurde durch den Nachweis embolischen Materials von WS in den Lungen untermauert. Das United States Army Institute of Surgical Research (USAISR) und das CoTCCC haben den Gebrauch von WS nach diesen Ergebnissen im Februar 2009 eingestellt und aus dem Algorithmus gestrichen." aus Notfall+Rettungsmedizin 2010

      TXA:
      Nebenwirkungen:
      Thrombosenbildung. Tranexamsäure kann insbesondere bei Patienten mit angeborener oder erworbener Neigung zu Thrombosen (Thrombophilie) zu einer Bildung oder Vermehrung von Thrombosen führen. Thrombosen können nachfolgend zu Embolien führen (Lungenembolie, Schlaganfall).

      Stimme aber Shiremono vollkommen zu: dieses Risiko ist nach momentaner Studienlage vernachlässigbar, wenn man TXA nur bei entsprechender Indikation einsetzt.
      Indikationen für TXA lt. TCCC 8/2011 sind: hämorrhagischer Schock, Major-Amputation (oberhalb der Knöchelregion), penetrierendes Thorax-/Abdominaltrauma oder starker Blutverlust

      Das das Medikament erst jetzt den Weg in die Guidelines gefunden hat werden wir erst in den nächsten Jahre sehen, wie groß die Gefahr von Embolien tatsächlich ist.

      Manch einer wird vielleicht noch das Medikament Trasylol (Wirkstoff Aprotinin) kennen. Dieses kam 2006 auf den Markt und wurde in der Humanmedizin zur Reduktion der Blutungsneigung eingesetzt wurde (z.B. bei Operationen am offenen Herzen oder in der Leberchirurgie).
      Im Februar 2008 erschien im Lancet eine Studie, die die Anwendung von Aprotinin bei bestimmten Operationsmethoden (on-pump) als sicher einschätzte, bei anderen Methoden (off-pump) nicht.
      Ebenfalls im Februar 2008 erschienen im New England Journal of Medicine zwei weitere Studien, die bei Verwendung von Aprotinin eine erhöhte Mortalität nach Koronararterien-Bypass-Operation zeigten.
      Nach der Veröffentlichung der Ergebnisse der kanadischen BART Studie (Blood conservation using antifibrinolytics: A randomized trial in a cardiac surgery population - The BART Study) am 14. Mai 2008 hat Bayer alle verbliebenen Restbestände an Trasylol vollständig vom Markt zurückgezogen.

      Somit muss man schon wachsam bleiben! Korrekt.
      Jedoch bei der o.g. Indikation bei sonst gesunden Soldaten oder bei Spezialeinheiten kann das Medikament Leben retten!

    • Ich bin auch weiterhin der Meinung dass das Ding unnütz ist. Das es in den TCCC Guidelines steht bedeutet nicht automatisch das es gut ist (Hagmann z.B. Ist alles andere als ein Fan von CAT, HemCon, Combat Gauze etc. zu schweigen von der israely bandage).

    • Beim erneuten durchlesen der Richtlinien, taten sich bei mir 2 Fragen auf:
      1. Statt einer Volumengabe bis tastbarer Radialispuls, soll man einfach 500ml kolloide Infusionslösung infundieren? Ich dachte im TCCC sei die permissive Hypotension Standart?
      2. Bei pulslosen Verwundeten soll eine beidseitige Nadeldekompression durchgeführt werden, eine CPR soll aber nicht durchgeführt werden. Kann ein Kreisslaufstillstand wirklich ohne jegliche CPR behoben werden?
      Morgen gibts die Reste

    • Das gilt wohl eher für den noch nicht wirklich eingetretenen Kreislaufstillstand mit Minimalherzaktion in Folge Spannungspneu. Nach Entlastung kommt das Herz wieder von allein in Schwung...oder nicht. Der kardiogene schock dürfte sich trotzdem gewaschen haben.
      Vielleicht gibt es ja auch nur das Gefühl etwas produktives getan zu haben.
      ...wo die Neurosen wuchern will ich Landschaftsgärtner sein.

    • Zu 1) kann ich nichts sagen. Mein Stand ist permissive hypotension ( titrate to systolic bp 90-100 mmHg OR minimal BP necessary to maintain good carotid pulse)
      Die Volumentherapie macht nur Sinn wenn die Blutungen definitiv kontrolliert sind.

      Zu 2) CPR auf dem Gefechtsfeld ist so eine Sache. Grundsätzlich wird sie nicht durchgeführt, da die Chancen auf eine erfolgreiche Wiederbelebung minimal sind. Im Einsatz ist das aber Entscheidung des Medics, der Lage, Auftrag, Evac etc. abwägen muss. Wenn man z.B. einen einzelnen pulslosen Verwundeten nach IED hat, in einer safe area ist und auf den Heli wartet wird sich der Medic nicht mit Händen in der Hosentasche neben den Patienten stellen und dem Rest des Teams dozieren das die Chancen sowieso gering sind. Zum Einen ist das schlechter Stil, zum Anderen wird das Team ihm die Sche*ße aus dem Leib prügeln.

      Die beidseitigen Entlastungspunktionen verstehe ich als Check. Ein Herzstillstand der auf tension pneumothorax zurück zu führen ist, hat gute Chancen per CPR behoben zu werden. Es ist auch möglich dass das Herz noch schlägt, durch den Druck aber keinen suffizienten Output aufbringt. Falls die Entlastungspunktion also beweist das der Patient einen Herzstillstand wegen dem TP hatte, könnte eine CPR Aussicht auf Erfolg haben. Ist dann aber wieder Entscheidung des Medics, da eine CPR Kräfte bindet und gegenüber der Situation abgewogen werden muss.

      Grundsätzlich gilt aber: Wer nach Explosion oder Feuerüberfall pulslos aufgefunden wird, gilt als deceased und wird nicht behandelt (ist im X auch nicht möglich). Wenn man es dann irgend wann in eine safe zone geschafft hat muss der Medic abschätzen ob eine CPR möglich ist und überhaupt noch Sinn macht.