Ketamin / Esketamin vs. Opiate

Daumen hoch! Das funktioniert per MAD wirklich gut.

[Blockierte Grafik: http://www.janosch-ausstellung.de/WebRoot/Store9/Shops/62047002/4A1C/14EA/FE4B/C174/DF52/C0A8/28BB/0D6A/JAN-AM-83-1JA-Janosch-M_00F6_ge_0020_Allah_0020_Dir_0020_das_0020_Licht.JPG]

Wenn ich Schmerzmedikamente gebe, dann hat dies in der Regel seinen Grund. Wenn ich Soldaten oder anderen bei Kampfhandlungen Verletzten Schmerzmittel gebe liegt der Grund in der Regel in Verletzungen, die einer chirurgischen Behandlung bedürfen. Diese erfolgt üblicherweise unter irgend einer Form der Schmerzausschaltung, häufig in Form einer Allgemeinanästhesie. Bei einer Allgemeinanästhesie werden adaptiert Opiate gegeben, häufig z.B. Fentanyl, Sufentanyl oder Remifentanyl. Diese Opiate wirken - ebenso wie zum Teil Ketanest - an Opiatrezeptoren, die im Gehirn zur Reduktion der Schmerzwahrnehmung führen. Naloxon blokiert hocheffizient diesen Mechanismus der Schmerzausschaltung. Wenn ich also Opiate bei einem Patienten gebe, der zuvor Naloxon bekam (und Tilidin ist in D NUR als Kombinationspräparat mit Naloxon erhältlich, im übrigen rezeptpflichtig, also nur auf ärztliche Anordnung hin einzunehmen....), dann blockiere ich den effektivsten Mechanismus der Schmerzausschaltung (Regionalanästhesie einmal ausgeklammert...). Da das Naloxon (ev. gar in der retardierten Form) verzögert und über einen längeren Zeitraum nach oraler Einnahme aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert wird, hält die Störung der Opioidrezeptoren für einen längeren Zeitraum an. Hierdurch wird die Schmerzausschaltung durch einen Anästhesisten im OP extrem erschwert und postoperativ brauchen die Patienten deutlich mehr Opiate zur suffizienten Schmerztherapie. Wenn dann die Wirkung des Naloxon abklingt und die Patienten deutlich höhere Dosen von Opiaten bekamen, kann dies zu verzögerten relativen Überdosierungen mit der Folge einer Atemdepression führen.

Ich habe als aktiver Bundeswehr - Arzt Erfahrung sowohl mit der zivilen als auch militärischen / einsatzadaptierten Rettungsmedizin / Narkoseführung und Intensivmedizin, ich kam vor drei Tagen aus Afghanistan zurück wo ich viele schwerstverletzte mit traumatischen Amputationen durch RPG / IED - Wirkung, Verbrennungen, Schädelverletzungen etc. als Verantwortlicher Intensivmediziner behandelte, ich bilde mir ein als bei der Facharzt Anästhesie und Notarzt mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Notfall- und Rettungsmedizin und vielmonatiger Tätigkeit als BAT-Arzt bei LTPs mit zum Teil auch als spezialisiert anzusehenden Kräften in den abgeschiedensten Regionen Afghanistans durchaus eine fundierte Meinung zu einsatzmedizinischen Konzepten - auch in Bezug auf eine adäquate präklinische Schmerztherapie - zu haben, die von theoretischem Hintergrundwissen und praktischer Erfahrung erkennbar über das hinausgeht was das Groß der Rettungsassistentenrambos zu bieten hat.

Im Übrigen ist das Groß der zivil erhältlichen handelsüblichen Rezepturen von Midazolam mit der Konzentration von 5mg/ml erhältlich, dies ist kein bundeswehrspezifisches Gebräu

Da ja auch geeignete Medikamente verfügbar sind (z.B. Morphin-Autoinjektoren, Fentanyllutscher, S-Ketamin, Midazolam, bei Ärzten Fentanyl, Morphium oder Piritramid) ist von ungeeigneten Medikamenten wie Tramadol oder Tilidin+Naloxon dringend abzuraten. Entweder ein Patient HAT stärkste Schmerzen - dann ist der Autoinjektor nicht falsch, oder er hat auszuhaltende Schmerzen, dann sind korrekt dosiertes Paracetamol oder Metamizol ausreichend.

Gegen die Übelkeit nach der Gabe von Opiaten - aber auch gegen die Übelkeit während des auf die Erstversorgung hin folgenden Transportes im BV206, Yak oder der CH53 im Konturenflug hat sich im Übrigen Ondansetron überaus bewährt, auch wenn es für Reisekinetosen nicht zugelassen ist.



Artiranmor

Was sind den Reisekinetosen?


Gruss

Reisekinetose (Kinetik = Bewegung...) = Reisekrankheit / Seekrankheit, also bewegungsbedingte Übelkeit, die über das Innenohr (Bogengeänge) vermittelt wird. Übelkeit und / oder Brechreiz auf einem Schiff bei schwerer See, Brechreiz beim befahren von hohen und engen Straßen über Bergpässe mit vielen Kurven und so weiter.

Auch wenn man beim Spielen von Programmen mit 3D - Grafik (z.B. WolfensXXXX 3D und alle seine Nachfolger) zuweilen zu Übelkeit neigt, kann dies an der das Gehirn irritierenden Entkopplung der visuellen und kognitiver Wahrnehmung (man rennt durch das Gelände) mit dem Innenohr (man sitzt auf einem Stuhl und bewegt sich nicht...) liegen. Dies kann man ebenfalls als Reisekinetose auffassen auch wenn man nicht verreist, der Mechanismus - Schwierigkeiten des Gehirns mit der Verarbeitung der visuellen und labyrinthischen Wahrnehmung (Labyrinth = Teil des Innenohrs zur Beschleunigungswarnehmung) ist aber physiologisch vergleichbar, wenn auch in einem verdrehten Sinne.

Artiranmor

So schnell vergessen wie das Oklahoma City Bombing, bei dem 168 Menschen starben? Und so schnell vergessen, dass Timothy McVeigh mit der fundamentalistischen Christian Identity in einem Satz genannt wird und das Datum der zweite Jahrestag das Gefecht mit der Davidianer-Sekte in Waco war? Und es allein in den USA ca. 30.000 organisierte gewaltbereite christliche Fundamentalisten gibt?

Ich finde islamischen Fundamentalismus deshalb jetzt keinen Deut symphatischer. Die eindeutige Mehrheit der Anhänger innerhalb der meisten Religionen ist jedoch friedlich. Und jede Medaille hat immer zwei Seiten.

Hört doch auf mit irgendwelchen Religionsdiskussionen.
Fakt ist, Religion ist der Kriegsgrund Nummer 1, sei es vom Islam oder vom Christlichen Glauben aus und andere Religionen sind auch nicht besser.

...und damit wieder BTT!

Habe kurze Haare und eine Brille (das dürfte dank Haar- / Barterlass auf sehr viele Ärzte zutreffen) und war noch nie im BWK Ulm - wenn man dort aber ähnlich argumentiert wie ich, dann wird das schon seinen Grund haben - zwei voneinander unabhängige Expertenmeinungen vs. unprofessionelle (bezogen auf das Fach der Medizin und die Thematik der anästhesiologischen Schmerztherapie) Meinung...... . Ich war übrigens noch nie in KDZ, da werden unzulässig falsche Schlüsse gezogen.... . Wenn ich Opioide brauche, dann gebe ich Opioidemit NSAR - wie korrekt geschrieben, ich gebe jedoch NICHT deren Antagonisten - die brauche ich ja nicht...... Als Opioide mit guter analgetischer Potenz unterhalb der BTM - Schwelle seien z.B. Tramadol (macht sehr häufig eine unangenehmste Übelkeit) oder - leichter verfügbar - Codein genannt. Selbst in der Fachinformation zu Mischpräparaten aus Opioid / Naloxon (z.B. Valoron N, Targin...) wird für die relevanten Fälle von diesen Präparaten abgeraten, da eine zusätzliche Schmerztherapie hierdurch sabotiert wird (und im Rahmen einer OP, also einem Prozess des dynamischen Schmerzzufügens, da WERDEN durchaus große Mengen an Opiaten benötigt und nicht immer sind regionale Anästhesieverfahren anwendbar).


Die Halbwertzeit von Naloxon bei INTRAVENÖSER und EINMALIGER Applikation ist sehr limitiert, das ist hier jedoch vollkommen irrelevant, die Frage spricht für ein mangelndes Verständnis pharmakologischer Vorgänge in der Anästhesie. Die KONTEXTSENSITIVE HALBWERTZEIT von einem oral aufgenommenen ,ggf. retardierten Präparat ist etwas völlig Anderes und beinhaltet den gesamtzeitraum in dem ein Präparat resorbiert wird, umverteilt wird und eben wirkt. Da oral applizierte, vor Allem retardierte Präparate eine Wirkdauer von vielen Stunden haben, ist die Halbwertzeit nicht mit der einmaligen Gabe i.v. vergleichbar, auf die sich die Angaben der Literatur in der Regel beziehen. Der Rest steht in der Fachinformation - falls verfügbar.....

Relevant ist eben, das man die Patientenbehandlung im Gesamtkontext betrachtet und sich bewusst ist, das Handlungen in der präklinischen Phase die initiale klinische Phase auch negativ beeinflussen kann. Das Gegenteil von gut ist eben nun mal gut gemeint..... .

Beleidigungen oder gedachte Spitzen im Sinne von versuchtem Lächerlichmachen von Ärzten ("weil die viel schlauer sind..."), gegenüber Einsatzerfahrungen ("...sammelt man ein kleines bißchen Erfahrung mit echtem Krieg..." btw - wie viele eigene "Erfahrungen" mit dem "echten Krieg" gibt es denn ????) verbieten sich selbstredend und werfen eher negatives Licht auf den medizinischen Laien..... .

Ketamin als relevanter Narkosebestandteil mag zwar unter katastrophenmedizinischen Bedingungen bei vielen Eingriffen RELATIV gut funktionieren, eine klassische balancierte Anästhesie ist zu bevorzugen, es hat schon seinen Grund weswegen in D, in Westeuropa und den USA Ketanest - Mononarkosen kaum Verbreitung gefunden haben..... .


Ich sehe es als ethisch problematisch und rechtlich obsolet an, Patienten dadurch Schmerzen nicht zu ersparen, das präoperativ naloxonhaltige Medikamente gegeben werden wollen. Die hierdurch zu ertragenden zusätzlichen Schmerzen sind - wenn sie vermeidbar sind - eigentlich eine zusätzliche Körperverletzung. Da das Ganze ja vermeidbar IST, sollte man sich darüber im klaren sein, das man gut gemeint Schaden zufügt.

Im Übrigen gehe ich vollkommen d'accord in Bezug auf die These, das unser Wertesystem auf vielen Dingen, unter anderem auch auf der Toleranz gegenüber anderen religiösen Anschauungen beruht. Wenn Gewaltakte aufgrund irrationaler Glaubenssysteme (egal ob religiös - christlich, religiös-muslimisch oder nastionalistisch - germansich oder sonstwas) begangen werden, dann sind die Gewalt befürwortenden Strömungen innerhalb des irrationalen Glaubenssystems zu verdammen. Ein Verdammen der Christen generell weil in Nordirland einige Katholiken und Protestanten meschugge sind ist aber ebenso kontraproduktiv wie das Verdammen aller heute lebenden Deutschen aus der Ursache der Shoa heraus. Gerade in D sitzen wir doh in einem Glashaus wenn es um das Zeigen mit dem nackten ausgestreckten Zeigefinger auf Andere geht... . Ich bin ja froh, das in MEINEM Land noch keine Flugzeuge in Wolkenkratzer gesteuert wurden, keine S-Bahnen oder Busse in die Luft gesprengt wurden. Die RAF war da anders, da waren eher Einzelziele mit kontextnahem Kollatertalschaden das Ziel. LaBelle wäre da noch auf arabischer Seite oder das Oktoberfestattentat durch teutsche Neonazis. Dann waren da noch Brandanschläge von Neonazis auf türkischstämmige Immigranten mit diversen Toten im Mölln und Solingen - aber hier Freiheiten vermutlich nicht auf, weil es ja deutsche Täter und muslimische Opfer waren ?????


Die Erleuchtungskarte haben wir uns im Kollegenkreis ausgedruckt und einlaminiert einander zugesteckt, der kindlich - naive Charakter soll auch ein zarter Spott gegenüber der Person sein, die diese Karte austeilt (also Selbstironie), da es ja eigentlich anhand der Schreibsfuhler offensichtlich ist, das der "Belehrende" selbst noch viel Beleuchtung braucht und sich auch der naiven Aspekte einer Beleuchtung oder so ähnlich bewusst ist.... .


Spezialisierte Kräfte ???? Sooo viel gibt es davon ja nicht.... und bei denen und auch bei Anderen ist häufig das Stichwort OPSEC in Bezug auf so Einiges zu finden. So auch hier.


Artiranmor

Jaja, immer diese Klischees ... tztz!

Was haben Kondome und Notärtze gemeinsam? Mit ihnen ist es sicherer aber ohne sie machts mehr spaß!!!

Allerdings schlage ich mich, bezüglich Valoron N im Einsatz, auf die Seite von artiranmor. Ich persönlich nutze ausschließlich den dstl. gelieferten Morphinautoinjektor. Zur Begründung:

• Im Einsatz hat jeder Soldat Morphin am Mann.
  

• Durch den Einsatz von Valoron beschneide ich meine Möglichkeiten auf die Verwendung von Valoron. Bei zunehmender Schmerzsymptomatik ist eine Gabe von Morphin ohne Wirkung.
  

• Die Gabe der Tropfen kann sich als schwierig erweisen.
  

• In der Regel gibt es mehr als einen Verletzten, dementsprechend habe ich alle Hände voll zu tun. Entweder der Patient hat stärkste Schmerzen und bekommt Morphin oder die Schmerzen sind auszuhalten.
  Das macht mir das Arbeiten auch "leichter". Wenn der Patient seine Schmerzen noch äußern kann, ist noch alles "gut". Sollte er der das Jammern aufhören, weiß ich sofort das etwas nicht mehr stimmt. Spritz ich jetzt jeden Verwundeten sofort schmerzfrei, habe ich dieses
  "Alarmsystem" nicht mehr.
  

Was die Verwendung von Valoron in weit abgelegenen Gebieten, auch außerhalb der Bw, angeht ... Ja, es macht teilweise Sinn. Ich habe in der Bordapotheke meines Bootes Valoron N.
Da in der Sportschifffahrt die Vorhaltung von BTM verboten ist, beschneide ich meine Möglichkeiten nicht. Auch ist die Verabreichung durch einen Laien möglich. Das Valoron kommt aber nur zum Einsatz, wenn definitiv mehrere Stunden auf ärtzliche Hilfe gewartet werden muss. Ansonsten beschränke ich mich hier auf Metamizol.

ich finde beides hat Vor und Nachteile ich sehe ganz klar den Vorteil bei S-Ketanest und Dormicum Grund ist das ich eine Narkose fahren kann und der Pat noch selber Atmet. BTm finde ich haben den Vorteil wenn es um die reine Schmerzbekämpfung geht da es nicht so zentral eingreift der Pat noch mitarbeiten kann.

tac schrieb:

3. Interessant, daß Du mich als "medizinischen Laien einstufst". Auf welcher Grundlage? Und wo hört für Dich der medizinische Laie auf, wo fängt der medizinische Professionelle an?

Nur mal so generell (und ohne das hier jetzt eskalieren lassen zu wollen):

Der Beruf des Rettungsassistenten ist keiner im Sinne des Berufsbildungsgesetzes (BBiG).

D.h. wir RettAss müssen uns den "Vorwurf" schon machen lassen. Ob wir ihn uns gefallen lassen steht wo anderst.

Der führende Notarztpapst Prof. Sefrin (Würzburg) bezeichnete in seiner Publikation den regulären Rettungsdienst generell als "Laien".


Wenn es um die Auswahl und Applikation von Medikamten geht - vor allen BTMs, sollte doch jeder Schuster bei seinen Leisten bleiben.

Meine persönliche Meinung: Die Frage ob lieber ein BTM oder Ketamin ist genauso sinnvoll wie die Frage ob man(n) lieber die Arm- oder Beinschiene nimmt. Kommt halt drauf an was betroffen ist...