Ketamin / Esketamin vs. Opiate

hm es gibt genug andere möglichkeiten der Schmerztherapie und der Narkose wiso sollte es etwas einschränken das versteh ich net

Ich weiss dieser thread ist seit einem halben Jahr erkaltet, eine Frage habe ich dennoch:

hat das Naloxon im Valoron nicht bei oraler Aufnahme dank First-Pass Effekts eine Bioverfügbarkeit unter 3% und das Wirkmaximum bei ca. 45 min.?
Wenn dem so ist, dürfte ausser Übelkeit und dem Rausch kaum etwas gegen die Nutzung von Valoron sprechen. Die evtl. folgende iv-Opiatanalgesie sollte jedenfalls bei den üblichen Valoron-Dosen kaum Beeinträchtigt sein. (ist sie auch meiner praktischen Erfahrung nach nicht)
Wie sind eure Erfahrungen?

Gruß

die Niere

Mir wurde von einem Notarzt das so erklärt: Bei den Oralen BTM ist Naloxon bei gemischt damit es beim verflüssigen und Spritzen zu keiner Rauschwirkung kommt. Naloxon wirkt Oral gar nicht. Deswegen kommt es bei Oraler Einnahme zu der gewünschten Schmerzbekämpfung. Also kann man Später ohne Probleme und Wirkungsverlust i.V. BTM Spritzen.

fast mein Reden.
Opiate auf Valoron mache ich seit Jahren jede Woche ein paar mal und hatte noch keinen Patienten, der geautscht hätte weil er vorher Valoron eingenommen hat.
Also Jungs, wenn ihr euch an die angegebene Dosierung haltet wirken später auch die richtig harten Sachen, die der Doc mitbringt.
Ob das sinnvoll ist? Kommt auf die Situation an.

Nö

Nö, wie iv.v

Viele Tests und Studien belegen, dass eine vielzahl von Medikamenten und Infusionen ohne Probleme über einen intraossären Zugang gegeben werden können.
Grundsätzlich gilt, dass Medikamente die im Rahmen der präklinischen Versorgung zu verfügung stehen auch intraossär appliziert werden können.

Lediglich eine Besonderheit bzw. Einschränkung gilt es zu beachten: Hypertone Infusionslösungen sollten verdünnt appliziert werden.
Weiterhin sollte daran gedacht werden, dass besonderes im Rahmen der CPR nach Gabe von Medikamenten mit einer Trägerlösung z.B. NaCl oder Ringer Lösung nachgespült wird, um den Medikamentenabfluss in den zentralen Kreislauf zu beschleunigen.
Hinsichtlich Dosierung und Anschlagzeit sowie Wirkdauer intraossär applizierter Medikamente gibt es keine signifikanten Unterschiede.

Mitarbeiter der Universitätklinik Kiel haben in der Studie "Intraindividueller Vergleich der Pharmakokinetik intraossär und zentralvenös applizierter Notfallmedikamente im klinischen Modell" herausgefunden, das die i.o. Gabe einen klinisch nicht relevanten Zeitverzug gegebüber der i.v. Gabe hat. Dafür injizierten sie die Lösung ICG, ein Farbstoff (Indiocyaningrün)


"Ergebnisse: Nach IO-Injektion erschien ICG signifikant später (median 47,8 s) als nach ZV-Injektion (median 27,2 s; p<0,05)...

Schlussfolgerung: Die IO-Applikation führt zu einem klinisch nicht relevanten Zeitverzug der Verteilung eines Medikamentenbolus, jedoch nicht zu einer reduzierten Gesamtverfügbarkeit gegenüber ZV. Die IO Gabe erfordert weder eine Druckinfusion noch eine Dosiserhöhung."

Hmm...

intraossär : keine Kontraindikation für Opiate / Hypnotika / S-Ketamin soweit mir bekannt, die Anwendung würde ich bei Dosierung etc, identisch wählen und beachten das die Wirkdossis um bis zu 60' verzögert erfolgt..... .


Fentanyl - Lolly (Actic(r)) : Die zugelassene Indikation ist die Tumorschmerztherapie. Nicht zugelassen ist es für die Schmerztherapie im Rahmen der Traumaversorgung. Wer eine off-label-Gabe / Indikation umsetzt, der geht hiermit Risiken ein. An nicht - Ärzte DARF das Medikament daher nicht ausgegeben werden außerhalb der zugelassenen Indikation zur Anwendung an den Empfangenden selbst - Ausnahmen werden im Bereich von auf sich - gestellten Kräften gemacht, die fernab ärztlicher Versorgung operieren. Ärzte dürfen auch off-label-Indikationen stellen und entsprechend handeln. An RettAss oder geringer qualfiziertes medizinisches Hilfspersonal darf es nach Befehlslage soweit mir bekannt nicht weitergegeben werden, hierzu müssen empfangende Ärzte unterschreiben.... . Befehl auf Rechner im Einsatzland so gesehen und in Folge umgesetzt...... .

S-Ketamin....
ist ein SCHMERZMEDIKAMENT. Ich sah in den letzten Einsatzmonaten RettAss, die es zur BERUHIGUNG gegeben haben..... . Eigentlich nicht zu rechtfertigen nach gestellter Dringlichkeit der Indikation und Wirkung..... . :pinch: Ansonsten eignet es sich für einsatzmedizinische Zwecke hervorragend. Es gibt aber Patienten die unter S-Ketamin MASSIVST zur Hypersalivation neigen, daher sollte man S-Ketamin nur dann anwenden, wenn man dieses Problem beherrschen kann (Atropin unter HF-Monitoring, Absaugung....). Andere Patienten begannen unter S-Ketamin wild herumzuschreien - in taktischen Lagen ist das ggf. nur wenig erwünscht..... .

Naloxon unterliegt einem first - pass - Metabolismus bei oraler Aufnahme. ETLICHE Beobachtungen bei ETLICHEN Anästhesisten ergeben dennoch den übereinstimmenden Tenor, das der postoperative Opiatbedarf massiv gesteigert ist bei dennoch oftmals unzureichender Schmerzfreiheit (VAS >5 trotz hoher gegebener Wirkdosen in kurzer Zeit). Statistiken liegen mir gerade keine hierzu vor, dennoch ist es einstimmiger Tenor bei zahlreichen Befragten und oftmals Bestandteil der Indikationseinschränkung der naloxonhaltigen Medikamente (Fachinformationen...). Naloxonhaltige Medikamente sind daher zur Schmerztherapie von operationswürdigen Befunden nur Mittel fernerer Wahl - und somit in Relation zu besseren Medikamenten bei deren Verfügbarkeit kontraindiziert.


Artiranmor

Schreiben viele. Kennst Du das neue Schmerzkonzept der Heidelberger UniKliniken? Da bekommen ALLE chirurgisch-postoperativen Patienten Targin. Andere Opiate sind nur nach RS mit dem Akutschmerzdienst erlaubt und werden in weniger als 10% der Fälle gebraucht. Und unter entsprechender Einhaltung des Stufenschemas ist die Schmerzfreiheit der Patienten deutlich zurück gegangen im Vergleich zu den Tagen, als jeder Dipidolor oder Morphin aus der Hand gegeben hat.

Das Targin wid aber offenbar auch in HD POST- und nicht PRÄoperativ gegeben. In der Regel wird bei einer balancierten Schmerztherapie kombiniert - unmittelbar postoperativ im Aufwachraum gibt es in der Regel Opiate ohne Naloxon i.v., häufig Piritramid, seltener Morphin, Pethidin oder Andere - meist in Kombination mit Metamizol oder Paracetamol i.v. . In guten Kliniken wird der Großteil der Schmerzen durch eine sinnvoll ausgewählte Regionalanästhesie mit Katheterverfahren genommen - so kann man ohne die klassischen Nebenwirkungen der Opiate eine optimale Schmerzfreiheit gewährleisten - ich habe auch bei etlichen afghanischen Patienten entsprechende Regionalanästhesien im Bereich der Traumaversorgung appliziert / applizieren lassen, da aufgrund der Gewöhnung an Opiate hier mit den üblichen Dosierungen selten nur ein Blumentopf zu gewinnen ist.... und unüblich hohe Dosierungen auch die Nebenwirkungen steigern / die Überwachungsfrist verlängern .

Wir hatten bei uns 2007 (kleines aber feines ziviles Krhs) auch kurze Zeit Oxycodon+Naloxon als präemptive Analgesie bei elektiven größeren visceralchirurgischen / urologischen Eingriffen die bei uns nicht als Standard mit PDA versorgt wurden präoperativ ausprobiert, aufgrund massiver Probleme mit ungenügender Analgesie unter Opiatsubstitution intraoperativ / postoperativ im Aufwachraum dieses Konzept aber sehr rasch (nach 4, vielleicht auch 5 Tage) wieder verlassen.

Der Grund für das Naloxon ist ja im Krankenhaus die Vermeidung der Opstipation durch Opiate - das aber spielt in der Akutphase außerhalb der Darmchirurgie (hier : PDK bei fehlender Kontraindikation...) zunächst eine untergeordnete Rolle - weit hinter der adäquaten Schmerzfreiheit.


In der Phase nach akutem Schmerzzufügen ist Oxycodon eine feine Sache. Der Wirkstoff ist - so weit ich mich erinnere - weitaus potenter als Tilidin, das Argument für Tilidin hier im Forum kann ja nur die einfache Verfügbarkeit gewesen sein, da nicht BTM - pflichtig. Targin hingegen unterliegt der BTM - Pflicht- bei erkennbar stärkerer Wirkpotenz gegenüber Tilidion+Naloxon. So sind die beiden Medikamente in Bezug auf das enthaltene Naloxon bedingt vergleichbar aber nur ungenügend in Bezug auf die analgetische Potenz, die bei Oxycodon erkennbar höher ist.

Dipidolor aus der Hand ist ohnehin "out" - in Zeiten gut programmierter PCA sollte das eigentlich nicht mehr so oft vorkommen....


Artiranmor

Schöner Post, artiranmor.

Allerdings sind auch die Heidelberger Chirurgen nicht perfekt und haben auch eine Revisionsrate von bis zu 30%, je nach Eingriff. Und damit wird aus der postoperativen Analgesie automatisch auch die präoperative, mit dem klaren Amendment in der Publikation, KEINE vermehrten Komplikationen in den Revisionsnarkosen anführen zu müssen.

Die Dosen S-Ketamin lagen zwischen 50 und 150 mg i.v. bei normgewichtigen (60-90 kg) Patienten. Kombiniert wurde in der Regel mit Propofol (kürzere Überwachungszeiten bei besserer Steuerbarkeit als Midazolam oder gar Diazepam...) und Metamizol 2,5g als KI. Hierunter war ein und der selbe Patient einmal ruhig und führbar, ein anderes mal war er ängstlich - agitiert bis agressiv und beschimpfte / bedrohte von seinen Halluzinationen verfolgt uns sowie andere Patienten, so das diese dann ganz verstört waren..... .

Gibt es einen Verweis zur Publikation in HD ??

Artiranmor

update intensivmedizin, irgendwas Ende 2010 - genauer hab' ich's leider gerade nicht im Kopf.

War das der Beitrag mit der Fast Track Chirurgie?
Meine mich daran erinnen zu können, dass ich ihn auf der Arbeit gelesen habe.

Nein, da ging's um die Schmerztherapie auf Intensivstationen, hat der neue Ltd. OA der Anästhesie von denen geschrieben.